Patologie cardiache DIA/PFO

DIA
Un difetto del setto interatriale (DIA) è una malformazione cardiaca congenita piuttosto comune che consiste in un’apertura nel setto tra i due atri del cuore. Poichè la pressione sanguigna è assai maggiore nella parte sinistra del cuore rispetto a quella destra, c’è un continuo flusso di sangue verso la metà  destra attraverso questo foro. Per questo motivo la parte destra del cuore si allarga e lavora molto più del solito.
Molti bambini a cui viene diagnosticata un DIA sono asintomatici ed appaiono in buone condizioni di salute. Se il difetto è grande, tuttavia, la parte destra del cuore sarà  distesa, il ventricolo destro dovrà  lavorare più del dovuto ed i polmoni saranno sottoposti a sforzo eccessivo, con il risultato che potranno comparire i seguenti sintomi:

Cardiaci

• Soffio al cuore
• Palpitazioni o battiti irregolari

Polmonari

• Respiro corto, specialmente sotto sforzo
• Respiro rapido
• Frequenti infezioni polmonari

Generici

• Crescita ridotta
• Capacità  di sforzo fisico ridotta
• Stanchezza
• Sudorazione eccessiva

Anche in assenza di sintomi, è importante chiudere questa malformazione poichè, se non corretta, comporta un notevole rischio che il ventricolo destro cessi di funzionare col tempo. Sintomi di DIA potrebbero rimanere silenti fino all’adolescenza o all’età  adulta. Un adulto con un DIA non diagnosticato per decenni presenterà  già  in una fase non avanzata della vita sintomi di insufficienza cardiaca quali aritmia, respiro corto, accumulo idrico nelle gambe (edema) e capacità di sforzo fisico ridotta. Inoltre l’attesa di vita è ridotta a causa di insufficienza cardiaca o ipertensione polmonare. Per prevenire questo tipo di complicazioni, la chiusura del DIA dovrebbe essere effettuata subito dopo la diagnosi.

PFO
L’apporto di ossigeno di un feto nell’utero materno è indipendente dai suoi polmoni. Per questo la circolazione sanguigna è deviata ed aggira i polmoni tramite una connessione tra i due atri. Questa connessione è chiamata forame ovale. Dopo la nascita il neonato inizia a respirare in modo indipendente e la connessione tra i due atri si chiude. In una persona su quattro questo non avviene in maniera completa ed una fessura di pochi millimetri, simile ad una piccola botola, resta aperta. Tale fessura è chiamata Forame Ovale Pervio (PFO).

Poichè il PFO si presenta come una sorta di porticina socchiusa, la fessura in condizioni normali resta chiusa, poichè la presione nell’atrio sinistro è maggiore che in quello destro e fa sì che lo “sportellino” chiuda la fessura. Tuttavia, quando la pressione dal lato destro del cuore aumenta e diventa maggiore di quella nel lato sinistro, la fessura si apre. Questo può avvenire in situazioni in cui si sviluppi una forte pressione nel torace, come quando si ansima, quando si tossisce o si starnutisce o nel caso di infezioni delle basse vie respiratorie. Altre situazioni tipiche sono il sollevamento di pesi o le immersioni subacquee.

Quando la membrana viene aperta può capitare che il sangue povero di ossigeno (venoso) della parte destra del cuore si mescoli con quello ricco di ossigeno (arterioso) della parte sinistra. Sfortunatamente, nel sistema venoso si trovano spesso molti piccoli trombi derivanti da piccole ferite o causati da una scarsa circolazione in situazioni di immobilità  prolungata (ad esempio quando si sta seduti in aereo per molte ore ecc.). Questi coaguli sanguigni normalmente vengono trasportati con il flusso sanguigno all’interno dei polmoni, filtrati e quindi dissolti. Tuttavia, se la pressione nei polmoni sale, un trombo – che altrimenti sarebbe rimasto bloccato nel sistema di filtraggio polmonare – può passare dall’atrio destro a quello sinistro. Questo fenomeno è chiamato embolismo paradosso. Tali trombi possono causare una occlusione, se ciò avviene nel cervello, un ictus.

Ben il 20% dell’intera popolazione umana ha un PFO. Infanti con PFO non presentano sintomi se non sono presenti anche altre malformazioni cardiache. A meno di altri difetti al cuore, normalmente il PFO non causa complicazioni. La situazione nel caso degli adulti è simile. Adulti o anziani, tuttavia, possono soffrire più frequentemente di trombosi basata su fattori di rischio tipici dell’età più avanzata (ad es. il fumo, l’obesità , i contraccettivi ormonali – pillola, l’ipertensione, l’arteriosclerosi ecc.). Per questo motivi, adulti con PFO possono correre un rischio maggiore di incorrere in un certo tipo di ictus, ovvero quello causato da embolia paradossa. In queste circostanze terapie mediche per la prevenzione di coaguli sanguigni possono risultare vantaggiose.

Quando una persona ha subito un ictus causato da un trombo nel cervello a viene diagnosticato un PFO con la probabilità  di un’embolia paradossa, una intervento di chiusura del PFO è consigliato per evitare futuri ictus.

Chiusura del DIA e del PFO
Quando è avvenuta la diagnosi di un DIA adatto ad un intervento di chiusura o di un PFO responsabile di embolie paradosse, è il momento di chiudere la malformazione. Al giorno d’oggi per la maggior parte dei pazienti con un DIA e per quasi tutti i pazienti con un PFO è possibile chiudere la malformazione senza chirurgia a cuore aperto ma effettuando interventi di cateterizzazione.

Chiusura tramite intervento: la chiusura viene effettuata in un laboratorio di cateterizzazione cardiaca, un cosiddetto cath lab. Le tecniche variano a seconda delle diverse cliniche e dei medici che portano a termine l’intervento. La procedura può essere effettuata in anestesia locale, con il supporto di un sedativo, o in anestesia generale e viene condotta da un cardiologo (pediatrico). Un tubo molto sottile – un catetere – viene inserito in un vaso sanguigno nell’inguine e guidato fino al cuore. Le dimensioni esatte del PFO o del DIA vengono misurate tramite ecografia transesofagea (TEE) o intracardiaca (ICE) e si valuta lo stato dei tessuti circostanti. In molti casi di PFO e nella maggior parte dei pazienti con DIA le dimensioni del difetto si misurano in maniera esatta inserendo un palloncino morbido (“balloon sizing”). Il tutto viene costantemente tenuto sotto controllo tramite radiografia. Il primo catetere viene quindi sostituito da uno più grande, l’introduttore (“delivery sheath”).

Il dispositivo appropriato, un occlusore per DIA o per PFO viene veicolato attraverso l’introduttore per essere posizionato attraverso l’apertura. L’occlusore consiste di un disco sinistro e di uno destro. Il disco dal lato sinistro viene aperto per primo e quindi ritratto direttamente verso il setto. Viene quindi aperto il disco dal lato destro ed il dispositivo chiude quindi il foro tra i due dischi. Una volta che il dispositivo è posizionato correttamente il cardiologo lo rilascia ed estrae il catetere introduttore. Ora il difetto è chiuso ed il tessuto cardiaco gli crescerà  intorno facendolo diventare parte integrante e permanente del setto. In condizioni normali l’intera procedura dura circa 60 minuti.


Terapie mediche necessarie
Chiusura del DIA: per bambini ed adulti con DIA non è necessaria alcuna terapia pre-intervento. Durante la procedura viene somministrata eparina per prevenire la formazione di trombi sul dispositivo. Una terapia a base di aspirina viene prescritta per i 6 mesi seguenti. Nel giorno dell’intervento viene somministrato un antibiotico standard per la profilassi dell’endocardite.

Chiusura del PFO: poichè i pazienti con PFO hanno sofferto di embolia paradossa e potrebbero avere una diversa coagulazione sanguigna, le terapie per questi pazienti sono differenti. In genere si prescrive una terapia pre-intervento un giorno prima dell’esame, a base di aspirina e Clopidogrel. Durante la procedura viene somministrata eparina per prevenire la formazione di trombi sul dispositivo. Nel giorno dell’intervento viene somministrato un antibiotico standard per la profilassi dell’endocardite. Una duplice terapia viene prescritta di norma dopo la chiusura del PFO, normalmente Clopidogrel per 2-3 mesi ed aspirina per 6 mesi.

Dopo l’intervento: nella maggior parte dei centri non sono necessari i punti ma solo un bendaggio a pressione. Il paziente può lasciare l’ospedale un giorno o due dopo la procedura. Il cardiologo prescriverà  la terapia consigliata. Verrà  anche predisposto un calendario di controlli, generalmente con i seguenti intervalli di tempo: primo giorno dopo l’impianto, un mese dopo l’impianto, 3 mesi dopo e 6 mesi dopo l’impianto. Dopo solo pochi mesi l’occlusore è coperto da un sottile strato di cellule (endotelizzazione) e con il tempo il difetto viene completamente chiuso. Solo una radiografia o un’ecografia possono far vedere l’avvenuto intervento.

Cose a cui pensare dopo l’intervento
Assumere anti-coagulanti come l’aspirina (e Clopidogrel)

• Non sollevare pesi per una settimana
• Evitare sforzi fisici per una settimana
• Iniziare regolari attività  sportive dopo una settimana
• Farsi controllare regolarmente
• Portare con sè una carta del paziente

Occlusore e risonanza magnetica
Questo dispositivo non contiene parti magnetiche. Una risonanza magnetica o radiografie di tipo tradizionale possono essere effettuate immediatamente dopo l’intervento.

Occlusore e controlli aeroportuali
Il dispositivo non viene rilevato al metal detector ai controlli di sicurezza dell’aeroporto